PROCESSAMENTO VISUAL - PROCESSAMENTO AUDITIVO E VISUAL NO TDAH

PERGUNTAS E RESPOSTAS DURANTE O BATE PAPO:

Boa tarde a todos aí no Brasil, boa noite a todos que nos assistem aqui em Portugal, quero parabenizar você Mayra pelo excelente trabalho de divulgação do conhecimento que você tem feito e estou a tua disposição.

Mayra: O que é o TDAH de um ponto de vista médico?

Paulo: A maioria dos médicos costuma basear um determinado diagnóstico em critérios estabelecidos dentro da especialidade onde a doença está inserida. Uma apendicite, por exemplo, é descrita em um livro voltado às doenças gastrointestinais.

O TDAH é descrito no Manual de Doenças Mentais da Associação Americana de Psiquiatria. Daqui para frente vou denominar este manual pela sigla DSM que corresponde às iniciais do nome deste manual em inglês.

Este manual é atualizado de tempos em tempos e a ultima revisão aconteceu em 2013 com o chamado DSM 5 ou DSM 5ª edição.

Nessa edição o TDAH está incluído nas chamadas Perturbações do Neurodesenvolvimento. O que significa isso ? Significa que O DSM 5 considera o TDAH uma condição que surge no início do período de desenvolvimento ou melhor no início da infância e que se manifesta bem cedo, muito antes da criança ingressar na escola.

No manual DSM 5 são descritos critérios de observação estruturado em um questionário que deve ser preenchido pelos envolvidos com a criança (ou seja pais, cuidadores, professores).

Com base neste questionário e na observação durante o exame clinico a maioria dos médicos conclui o diagnóstico de TDAH.

Mas porque eu estou repetindo muitas vezes a palavra maioria?

Por que os manuais, assim como os tratados de uma determinada especialidade, eles focam somente na especialidade esquecendo que o individuo é muito mais que uma simples doença orgânica localizada ou uma atividade comportamental específica.

As informações oferecidas pela especialidade médica são importantes mas se nós deixarmos de observar este paciente de maneira global (ou holística) podemos incorrer em erros. E, estes erros, poderão perturbar a vida inteira desta criança.

Eu vejo o TDAH como uma doença complexa, que exige avaliação multiprofissional que envolva pediatras, fonoaudiólogos, psicólogos, psicomotricistas, oftalmologista especializado em distúrbios de aprendizagem, neuropediatra, psiquiatra, psicopedagogo e qualquer outra área que possa ser indicada por um sintoma semelhante.

Infelizmente esta visão global da criança é perdida a cada dia que passa agravada pela tecnologia que busca, através de exames laboratoriais, indicativos diagnósticos específicos. Se você pesquisar em revistas especializadas verá que os chineses, por exemplo, buscam aprofundar no exame de eletroencefalografia ações que mostrem reações específicas no caso desta doença.

Outros pesquisadores de outros países buscam no exame do potencial evocado, na ressonância magnética funcional sinais diagnósticos específicos.

Com isso a cada dia mais o médico se sente seduzido a pedir exames e deixa de examinar o paciente e perde a grande chance de criar um vínculo que inclua a empatia (ou a relação humana) na pesquisa diagnóstica.

Mayra: Na sua experiência profissional, o senhor diagnostica muitos pacientes com TDAH?

Paulo: Eu estou fazendo uma revisão sistemática dos meus atendimentos nos últimos 26 anos de oftalmologia e problemas de escolarização e analisando o período entre janeiro de 2016 e dezembro de 2019 eu atendi 1115 novos pacientes encaminhados com suspeita de algum Distúrbio de Aprendizagem como distúrbio de leitura chamado dislexia, de cálculo – a discalculia, de escrita – disgrafia e TDAH.

Todos os pais destas 1115 crianças relatavam que o filho era desatento. Todos. Sem exceção. A maioria dos pais que tiveram uma escolarização bem sucedida tem sonhos de sucesso escolar para os filhos. Para os pais qualquer alteração que desvie o curso desta criança em direção ao sucesso escolar pode ser justificado por desatenção, preguiça, sem vergonhice ou agitação.

Mais de ¾ dos responsáveis por estas crianças que foram atendidas neste período informaram, já no agendamento, que a criança tomava algum remédio para desatenção. Muitas destas crianças que já vinham em tratamento médico jamais tinham sido avaliadas por um oftalmologista especializado em distúrbios e/ou tinham sido submetidas a um exame de processamento auditivo ou avaliação de linguagem.

Quem prescreveu o tratamento simplesmente ignorou que os processos sensoriais precedem o processo cognitivo e não orientou os pais na busca de mais avaliações.

Muitas escolas também, na ânsia por resolver um problema que não sabem conduzir internamente, impõem que os pais exijam do médico o tratamento medicamentoso como se ele fosse a panacéia que irá resolver tudo como em um passe de mágica.

Para a maioria dos casos os pais receberam um formulário a ser preenchido pelos professores e por aqueles que acompanhavam a criança no dia a dia, os critérios eram afirmados e os medicamentos prescritos.

Muitas crianças nos procuraram em razão do fracasso do tratamento medicamentoso, dos efeitos colaterais indesejados que todos os medicamentos possuem e são negligenciados na prescrição.

Em nossas avaliações encontramos crianças que nunca tinham realizado um exame neurológico e de eletroencefalografia bem feitos e que eram portadoras de pequeno mal epiléptico, também chamado de crise de ausência. Nesta doença o cérebro “desliga” a criança em uma fração de segundos e quando a consciência volta ela não percebe a falha e perde parte do conteúdo ensinado e o interesse pelo que está sendo explicado.

Encontramos crianças com alterações da glândula tireóide, que funcionava em excesso – o chamado hipertireoidismo – que se traduz clinicamente pelos mesmos sintomas do TDAH e alguns outros mais.

Encontramos crianças pré diabéticas por obesidade mórbida, em crises de hiperglicemia durante o horário escolar, com desatenção secundária a esta doença.

Encontramos meninas com desajustes hormonais provocando cólicas e desconforto emocional durante boa parte do período escolar sem diagnóstico específico por vergonha de dizer isso aos pais ou porque nunca foram avaliadas por um ginecologista.

Encontramos crianças que pouco entendiam o que lhes era solicitado por serem transferidas de escolas que não valorizavam determinado modelo de ensino para outras totalmente diferentes das anteriores.

Encontramos crianças que eram submetidas a situação de bulling caladas e em profundo sofrimento.

Encontramos crianças geniosas, com inteligência muito superior a média, obrigadas a conviver diariamente com o ensino regular.

Encontramos crianças com surdez e baixa visão não diagnosticadas.

Como você pode perceber a ânsia por um diagnóstico simplório pode ter resultados desastrosos.

Outro problema que encontramos com freqüência está relacionado ao achismo. Existem terapeutas que na ânsia por comercializar propostas de tratamento e livros terapêuticos vendem oficinas que se traduzem por meses de tratamento mal sucedido e perda progressiva do interesse tanto do paciente como da família.

Existem aqueles também que vendem filtros coloridos e outros objetos que tem resultados breves e frustrantes.

Mayra: Qual a sua opinião sobre medicação no TDAH?

Paulo: Se um diagnóstico está bem definido a indicação do medicamento está correta.

Acho importante também, antes de prescrever o medicamento, que o médico perceba se a família tem competência para lidar com o medicamento.

Certa vez nós voltávamos de Minas Gerais pela estrada e paramos para tomar um café nestes restaurantes famosos que existem nas rodovias do estado de São Paulo. Em uma das mesas uma (provável) mãe destinava mais de 5 comprimidos de um forte estimulante para uma garotinha de aproximadamente 8 anos de idade. Era como se ela estivesse dando “balinhas” para a suposta filha. Não satisfeita ainda deu alguns comprimidos do mesmo medicamento para o marido e também, ela mesma, engoliu alguns. A sensação que eu tive é a de que eles deviam estar viajando há muitas horas e estavam cansados e usaram o medicamento para se manterem acordados (o famoso rebite);

Já vi mães usando o medicamento dos filhos para emagrecer.

Já soube de pais usando como afrodisíaco.

Estas idéias acabam banalizando o uso destes medicamentos e podem trazer efeitos indesejados.

Os pais precisam ter consciência e acompanhar a criança durante todo o tempo de tratamento observando as reações e os cuidados relacionados ao uso de um remédio.

Estes medicamentos também exigem repetidas visitas ao consultório médico. Muitas vezes a família negligencia a ida ao médico por falta de recursos, e quando eu falo recursos eu não falo somente em dinheiro. Falo por questões de trabalho, tempo, distância. Nessa situação a criança pode ser mantida em dose alta ou baixa por período prolongado.

As questões relacionadas aos convênios médicos (aqui em Portugal diz-se acordos). Quando um acordo muda o médico da criança toda uma seqüência de observações realizadas ao longo de meses ou anos é perdida podendo provocar mudanças no comportamento do paciente.

Quando temos um quadro estabilizado com o uso destes medicamentos e há instabilidade comportamental repentina todas as possibilidades devem ser pesquisadas. A alimentação é uma delas. Quando a criança estiver inserida em um local onde a ingestão de café ou de chá seja freqüente a dose do medicamento poderá ser revista. São observações mais práticas, empíricas, do dia a dia no atendimento destes pacientes.

A avaliação cardiológica minuciosa da criança deve ser solicitada antes de prescrever estes medicamentos. E explicada a razão.

Estas drogas podem provocar arritmias cardíacas mesmo em pessoas assintomáticas.

Muitas crianças, que não foram adequadamente avaliadas em oftalmologia, quando ingerem estes medicamentos perdem a capacidade de enxergar para perto como se tivessem 40 anos de idade e vista cansada para perto.

A família deve ter acesso facilitado ao médico para esclarecer eventuais interações medicamentosas que possam ser necessárias durante o tratamento, como por exemplo uma criança que apresenta asma ou bronquite crônica e necessita um novo medicamento para essa doença. Outras situações que se prescrevem hormônios para tireóide ou de crescimento. Estas interações farmacodinâmicas ou farmacocinéticas que podem provocar aumento ou diminuição da ação dos medicamentos.
Repito: é importante um bom e próximo relacionamento entre a família e o médico prescritor.

Ambos precisam aprender a ouvir e a falar entre si.

Mas, atenção: muitos pais acham que uma vez introduzido o medicamento todos os problemas escolares acabaram.

No caso específico do TDAH o tratamento bem conduzido se transforma na melhor ferramenta para que o aluno comece a aprender tudo aquilo que a doença impediu que ele aprendesse no momento adequado.

Crianças que foram encaminhadas para atendimento no 5° ano escolar, que sofreram progressão escolar “aos trancos e barrancos” ou que foram “progredidas” precisarão da ajuda de profissional que possa rever a matéria desde os primeiros momentos escolares até os dias atuais. Isso demanda tempo, estudo e ainda mais envolvimento do aluno e da escola na recuperação do tempo perdido.

Mayra: Quais exames o senhor acha importante pacientes com TDAH realizarem?

O diagnóstico diferencial do TDAH em crianças muito jovens exige cuidados específicos.

O primeiro a avaliar a criança deve ser o pediatra.

Ele deve excluir as doenças metabólicas, hormonais e eletroencefalográficas de base. Deve procurar reconhecer eventuais síndromes que possam ter passado despercebidas. Este cuidado primário é muito importante para qualquer diagnóstico e exige tempo. Uma consulta de 15 minutos, como é a padronizada pelos convênios, é absolutamente insuficiente para um bom diagnóstico. O exame realizado pelos profissionais envolvidos na atenção primária da criança deveriam ser os que melhor remuneração deveria receber, pois são eles que excluem as milhares de alterações que evoluem para doenças crônicas mal conduzidas por diagnóstico inadequado.

Um bom exame de atenção primária realizado em uma criança com suspeita de distúrbios de aprendizagem não deve ocorrer em menos de uma hora de duração. Os exames complementares devem ser solicitados tanto para os laboratórios de analises clínicas como os de audiometria e de oftalmologia básicos para descartar surdez, miopia etc.

Quando os resultados são entregues ao médico ele também deve ter este momento remunerado. Estas horas – da primeira avaliação, pedido de exames, análise de resultados, explicação de conduta, pedidos de outros exames – são momentos extremamente importantes para a criança para serem desvalorizados.

No Brasil o número de novos e experientes pediatras cai vertiginosamente a cada ano pela total desvalorização imposta pelo sistema a estes profissionais.

Quando todos estes exames estão normais pela avaliação pediátrica o aprendiz deve ser encaminhado para equipe multiprofissional que possa reunir os conhecimentos específicos dos Distúrbios de Aprendizagem e em grupo concluir o diagnóstico e a conduta mais adequada.

Mayra: O senhor acha o exame do processamento auditivo importante em pacientes com TDAH?

Não há duvida quanto a importância deste exame na pesquisa diagnóstica de todos os Distúrbios de Aprendizagem. Eu peço a todos que nunca fizeram.

A dificuldade maior está no fato de que muitos pais ainda confundem audiometria com Processamento Auditivo. Permita-se a crítica de que tanto este procedimento como a avaliação da linguagem tem pouca divulgação junto ao público leigo e isso é muito ruim para nossas crianças. Pior ainda é o fato de que em alguns países do velho continente nem se cogita a execução do exame do Processamento Auditivo.

Quando peço este exame preciso explicar aos pais que a criança pode ouvir claramente a fala humana, mas poderá apresentar dificuldades em interpretar a mensagem recebida. Procuro explicar como sendo a diferença escutar e ouvir.

Outro fator que vejo no dia a dia é o fato de que não há um consenso entre os fonoaudiólogos quanto as alterações mais freqüentemente encontradas nos pacientes com TDAH. Acho que essa falta de consenso está presa ao fato de que muitas crianças “tabuladas como TDAH” não têm de fato esta doença o que torna difícil estabelecer um consenso a respeito das alterações mais freqüentemente observadas na clinica.

Os pacientes que eu acompanho e que são, de fato, portadores de TDAH costumo encontrar mais freqüentemente alterações relacionadas aos aspectos fonológicos da linguagem e ao aprendizado das habilidades metalingüísticas, principalmente da consciência sintática. E o ruim aqui é que nem todos os serviços que realizam o exame de Processamento Auditivo têm a preocupação em analisar a consciência sintática na maneira mais adequada possível. Tanto a língua portuguesa falada no Brasil como a falada em Portugal têm na consciência sintática um facilitador da compreensão do texto.

Mayra: Na sua opinião médica, o que o exame do processamento auditivo pode contribuir para o encaminhamento e diagnostico do paciente?

Quando pensamos em TDAH precisamos analisar os aspectos mais freqüentes da doença: hiperatividade, desatenção, impulsividade e perseverança.

A criança com predomínio da hiperatividade não teve durante toda a vida e continua a não ter hoje o tempo necessário para refletir e manipular os sons que compõem as palavras. Como eles trabalham mal a consciência fonológica acabam transformando informações complexas em interrupções freqüentes, fala excessiva, respostas erradas associadas a movimentos explosivos e desordenados onde ele tenta explicar o que não conseguiu entender.

No sujeito onde predomina a desatenção a consciência sintática é a mais prejudicada, em especial na leitura e na escrita. Como ele não consegue manter a atenção por um período de tempo adequado muitas partes de um texto tornam-se relevantes e, portanto, incompreensíveis.

O paciente impulsivo não consegue controlar o processo do pensamento. Qualquer idéia ou ação diante dele tem um envolvimento muito ligeiro e superficial. É o paciente mais difícil de ser examinado e o que mais nos fornece exames inconclusivos.

A criança com predomínio na perseverança tem tendência a prender-se e a fixar-se repetitivamente, sem justificativa, a um fenômeno ou a um som isolado, sem considerar a sua importância, pertinência e conveniência. Nestas crianças o padrão sensorial observado aproxima-se muito daquele encontrado nos pacientes com TEA – transtorno do espectro autista e muitas vezes são motivo de confusão diagnóstica. Nestes casos outros fatores devem ser considerados no diagnóstico diferencial.

É muito importante relembrar mais uma vez que quando estes indivíduos começam o tratamento medicamentoso eles precisam ser acompanhados pelo fonoaudiólogo para que possam reaprender a ouvir.

Mayra: O senhor trabalha com processamento visual, pode fazer uma breve resumo sobre o que seria diagnosticado nesse exame?

Eu introduzi o exame do Processamento Visual no Brasil em 1993 tentando estabelecer uma relação biunívoca entre o processamento auditivo e a visão estudando a faculdade de reconhecer e discriminar os estímulos visuais e de os interpretar, associando-os a experiências anteriores.

Nele eu estudo os processos envolvidos na detecção e interpretação da imagem percebida pelo aparelho visual.

Didaticamente procurei dividi-lo em três fases:

Decodificação
Codificação
Organização

Na fase da decodificação o oftalmologista realiza os exames habituais para verificar se o individuo é capaz de enxergar. Verifica a existência de doenças atuais ou passadas. Prescreve óculos, aplica exercícios ortópticos, prescreve medicamentos, realiza cirurgias (quando necessário).

Na fase da codificação a avaliação escapa da rotina oftalmológica. Verifica-se se o paciente é capaz de identificar, interpretar, dar atenção necessária às informações captadas pelo aparelho visual.

Por último estudamos a organização que recebe este nome porque é o momento de integrar as informações recebidas dos diversos sistemas sensoriais e gerar uma ação. Envolve desde a própria postura corporal em relação a si mesmo e ao espaço que o cerca, até situações mais elaboradas como leitura, escrita, praticar esporte e realizar atividades motoras e intelectuais complexas.

Mayra: Em pacientes com TDAH, é comum encontrar o processamento visual alterado?

Antes é importante lembrar que, embora a bula dos medicamentos usados em pacientes com TDAH diga que são raros os efeitos visuais colaterais, não é o que observamos no dia a dia.

Quando este pacientes utilizam estes medicamentos por muitos meses observamos alterações já na fase da decodificação afetando a focalização visual (que os oftalmologistas chamam de acomodação), na convergência dos dois olhos em direção ao alvo próximo, variações no grau dos óculos e alguma miopia induzida pelo medicamento associado principalmente ao uso excessivo de smartphones.

Nas crianças que ainda não iniciaram o tratamento encontramos as mesmas variáveis observadas no exame do processamento auditivo.

Se o paciente realmente for portador de TDAH ele irá apresentar alterações em conformidade com os aspectos mais freqüentes da doença: hiperatividade, desatenção, impulsividade e perseverança.

Hiperativos não tem conceito de posição e relação espacial. Eles não têm tempo para captação de detalhes, cópia de textos, figuras simples e compostas.

O padrão desatento não têm constância da forma, não reconhecem figura fundo, imagens camufladas, organização de pontos.

Os impulsivos alteram praticamente toda fase da organização do processamento visual.

Os perseverantes mostram alterações importantes na perseguição visual, organização de pontos, escrutínio de figuras geométricas.

Nossos estudos hoje estão voltados para as alterações encontradas nos movimentos sacádicos do olhar

Mayra: Sobre a reabilitação de pacientes com TDAH, quais profissionais o senhor acha que esses pacientes poderiam ter progresso.

Paulo: Como disse anteriormente, as crianças que sofrem realmente de TDAH, independente dos aspectos mais freqüentes da doença: hiperatividade, desatenção, impulsividade e perseverança, não desenvolveram várias habilidades durante o neurodesenvolvimento. Elas necessitam seguimento multiprofissional, de preferência em uma equipe onde os terapeutas possam conversar entre si programando atividades que possam conjugar vantagens sensoriais, pedagógicas, psicomotricistas, proprioceptivas, etc.

Devem ser evitados “pacotes intervencionistas”, oferecidos incessantemente pelo mercado editorial, que visam tratar diferentes aspectos dos transtornos de aprendizagem como únicos para todos os pacientes.

Mayra: Muitos fonoaudiólogos que estão nos assistindo têm receio de realizar essa ponte de acesso com o médico em uma equipe multidisciplinar. O que o senhor acha disso?

Eu acredito que isso seja algo comum.

Na maioria das vezes os terapeutas enxergam o médico como um ser carregado de soberba.

Em outras vezes os próprios terapeutas têm receio ou até mesmo vergonha em manifestar uma dúvida para o médico.

Costumo dizer que se cada um respeitar o espaço alheio o progresso coletivo será obtido. Tive queda de braço com diversos terapeutas que insistiam em enxergar somente os fatores relacionados a própria especialidade sem dar abertura aos aspectos holísticos da criança.

Repeti como um mantra nestes 26 anos de estudos sobre distúrbios de aprendizagem que temos muito a aprender e ensinar entre nós.

Ninguém nasce sabendo tudo.
Tudo deriva da curiosidade e do estudo.

Não adianta eu dizer que uma criança tem um distúrbio visual grave que irá se agravar se forem prescritos estimulantes em um grupo onde o neuropediatra insiste em prescrever este medicamento.

Da mesma maneira existem os terapeutas que se julgam proprietários do paciente. Não adianta dizer a eles que o paciente necessita antes uma boa terapia sensorial se eles insistem que a psicanálise deve ser aplicada antes de tudo.

Não adianta a escola ou a família buscar um tratamento milagroso, de rápido resultado, em uma doença crônica de difícil tratamento.
TDAH não tem cura.
Ele pode até melhorar com o envelhecimento, mas TDAH é para a vida toda.
Ele não compromete somente a escolarização do básico ao universitário.
Ele compromete relações sociais, familiares, de trabalho. Por falta de tratamento adequado muitos indivíduos só encontraram conforto na toxicomania. E são tratados como bandidos ou como seres anti-sociais.

O consenso no tratamento de um distúrbio de aprendizagem é um conceito relacionado a um acordo produzido pelo consentimento de todos os membros envolvidos no tratamento da criança: família, escola, terapeutas e médicos. Se um falhar todo tratamento será mal sucedido.

Mayra: Como agendar seus atendimentos em São Paulo?

Eu e minha esposa estamos morando em Portugal e a cada 3 meses vamos a SP atender as crianças que necessitam realizar o exame do processamento visual.

Nós ainda não estamos realizando o exame do Processmanto Visual em Portugal. Aqui estamos desenvolvendo trabalho de pesquisa e aprendendo não somente as variações relacionadas a língua mas também derrubando paradigmas de aprendizagem na relação Brasil-Portugal e Portugal-Brasil. Aqui pudemos conhecer pessoas que convivem com os distúrbios de aprendizagem de uma maneira bastante diversa da brasileira.

A cada 3 meses vamos a São Paulo e durante uma semana realizamos os exames de Processamento Visual. Muitos pais nos questionam porque raros profissionais da especialidade se envolveram com este tipo de distúrbios. Eu respondo que felizmente alguns grupos de colegas começam a se interessar pelo tema e é impossível traduzir todo o aprendizado desenvolvido a respeito disso em uma aula de congresso ou uma semana de estágio em algum serviço. Trabalhar com distúrbios de escolarização exige conhecimentos de todas as áreas envolvidas no diagnóstico e no tratamento destas doenças.

Na semana de 24 de março estaremos em São Paulo. Nossa agenda já está sendo preenchida pela Fabiana por whatsapp no telefone 11983911881. Dia 31 de março retornaremos para Portugal.

No início do mês de agosto estaremos novamente em São Paulo. A agenda dessa semana também já está aberta e disponível. Neste mesmo telefone podemos esclarecer algumas dúvidas relacionadas a este atendimento.